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개인정보 수집 및 이용
▣ 일반 개인정보 동의에 대한 안내
수집항목 : [필수] 환자성별, 환자생년월일, 증상정보, 복용제품명,

수집·이용 목적 : 소비자 불만 처리 및 약사법에 따른 약물 안전성 감시 및 허가 당국 보고 업무 수행
보유·이용 기간 : 관련 의약품의 판매 허가가 중단되는 날로부터 10년
귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하는 경우 부작용보고 문의 등록을 진행할 수 없습니다.
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▣ 민감개인정보 동의에 대한 안내 (선택)
수집항목 : [선택] 투여량 정보, 의약품등에 대한 조치, 환자신장, 환자체중, 환자병력내역(과거병력, 약물사용력), 증상시작일, 종료일, 증상지속기간, 회복여부
수집·이용 목적 : 소비자 불만 처리 및 약사법에 따른 약물 안전성 감시 및 허가 당국 보고 업무 수행
보유·이용 기간 : 관련 의약품의 판매 허가가 중단되는 날로부터 10년
귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하는 경우 부작용보고 문의 등록에 제한을 받을 수 있습니다.
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▣ 제3자 제공 동의 대한 안내 (필수)
제공받는 자 : 국가규제기관(식품의약품안전처,한국의약품 안전관리원) 및 국내외 파트너사(영진약품과 제품 라이선스 계약을 체결한 업체)
제공목적 : 안전성 정보 교환의 약물 감시 의무의 준수
제공 항목 : 환자성별, 환자생년월일, 증상정보, 복용제품명, 환자의 개인정보 투여량 정보, 의약품등에 대한 조치, 환자신장, 환자체중, 환자병력내역(과거병력, 약물사용력), 증상시작일, 종료일, 증상지속기간, 회복여부, 보고자의 이니셜
보유·이용 기간 : 관련 의약품의 판매 허가가 중단되는 날로부터 10년
귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하는 경우 부작용보고 문의 등록을 진행할 수 없습니다.
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▣ 보고자 개인정보 동의에 대한 안내 (선택)
수집항목 : 이름, 전화번호, 이메일주소
수집·이용 목적 : 소비자 불만 처리 및 약사법에 따른 약물 안전성 감시 및 허가 당국 보고 업무를 위한 의사소통경로 확보
보유·이용 기간 : 관련 의약품의 판매 허가가 중단되는 날로부터 10년
귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하는 경우 부작용보고 문의 등록에 제한을 받을 수 있습니다.
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증상 정보
*증상 설명
증상 시작일
회복 여부
회복일
제품 정보
*제품명
1회 투여량
투여 빈도
투여 시작일
투여 종료일
부작용으로 인한
사용 중단
사용 중단 후
증상 호전
환자 정보
*본인여부
이름
*성별
신장 cm
체중 kg
*생년월일
보고자 정보
이름
연락처 --
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